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护理查房记录模板

护理查房记录

日期：2024年4月18日

时间：08:10—09:40

地点：心血管内科二病区示教室

主持人：张某某护士长

参加人员：郑某某（责任组长）、李某某（夜班责任护士）、王某某（白班责任护士）、赵某某（实习组长）、陈某某（营养科）、周某某（康复师）、钱某某（临床药师）、孙某某（患者家属代表）

一、病例简介

1.基本信息

患者郑某某，女，68岁，住院号24-04-1168，主诉“反复胸闷气促3年，加重伴双下肢水肿1周”于2024年4月15日09:25平车入院。

2.诊断

①慢性心力衰竭急性加重（NYHAⅣ级）；②高血压3级（极高危）；③2型糖尿病伴周围神经病变；④轻度认知障碍；⑤低钠低氯血症。

3.既往史

高血压20年，最高血压190/110mmHg；糖尿病15年，平日空腹血糖7.8-9.4mmol/L；2019年因“急性冠脉综合征”于我院行PCI术，植入支架2枚；否认结核、肝炎、手术外伤史。

4.过敏史

青霉素皮试阳性，余无特殊。

5.家庭社会史

丧偶，与女儿同住，家庭支持尚可，经济条件一般，居民医保。

6.入院查体

T36.4℃，P112次/分，R26次/分，BP158/96mmHg，SpO?90%（未吸氧），体重72kg，身高160cm，BMI28.1kg/m2；神志清楚，反应略迟钝；颜面及双下肢凹陷性水肿（+++）；颈静