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眼科白内障手术协议（2025年隐私保护）

甲方（患者或其授权代理人）：_________，身份证号/统一社会信用代码：_________，联系电话：_________，地址：_________

乙方（医疗机构/医生）：_________，统一社会信用代码/执业许可号：_________，联系电话：_________，地址：_________

鉴于甲方因患有白内障需接受眼科手术治疗，乙方具有合法的医疗执业资质和条件，能够为甲方提供相应的眼科医疗服务，双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，根据国家有关法律、法规及医疗规范，经充分协商，达成如下协议：

第一条手术信息与安排

1.1甲方自愿在乙方处接受白内障手术，手术单眼/双眼，拟采用______（具体手术方式，如超声乳化术）进行。

1.2甲方需于______年______月______日前到乙方指定地点完成术前检查，包括但不限于视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查、角膜地形图、生物测量等。相关检查费用由乙方承担。

1.3乙方将对甲方的全身及眼部状况进行评估，判断其是否适合接受手术，并告知手术的相关风险及替代方案。

1.4双方约定手术日期为______年______月______日，手术时间初步安排为______时______分，手术地点为乙方______（具体科室/医院名称）。

1.5甲方应按乙方要求进行术前准备，包括但不限于