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眼科视光配镜协议（2025年儿童角膜塑形）

甲方（服务方）：[填写医疗机构/视光中心/眼镜店全称]

统一社会信用代码/营业执照号：[填写服务方证件号码]

地址：[填写服务方详细地址]

联系人：[填写服务方联系人姓名]

联系电话：[填写服务方联系电话]

乙方（家长/委托人）：[填写儿童监护人姓名]

身份证号：[填写监护人身份证号码]

与儿童关系：[填写与儿童关系，如：父亲/母亲]

地址：[填写监护人详细地址]

联系电话：[填写监护人联系电话]

患儿信息：

姓名：[填写儿童姓名]

性别：[填写儿童性别]

年龄：[填写儿童年龄]

身份证号（如有）：[填写儿童身份证号码]

根据甲乙双方协商一致，就乙方委托甲方为患儿提供儿童角膜塑形（Ortho-K）验配及相关服务的相关事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方为乙方提供儿童角膜塑形镜的全面服务，包括但不限于：

(1)为患儿进行必要的术前检查，具体项目包括但不限于：视力检查、屈光度（裸眼及矫正）、眼压测量、角膜地形图、角膜厚度测量、眼前节分析、眼底检查等。甲方确保按照国家及行业相关规范进行各项检查。

(2)根据检查结果及患儿的验光数据，进行角膜塑形镜的验配，包括主觉验光、选择合适的镜片参数、进行试戴评估、确定最终镜片参数等。

(3)负责角膜塑形镜镜片的加工或订购（如需外发），确保镜片质量符合国家标