医院医保质量持续改进方案.docx

医院医保质量持续改进方案

一、方案背景与目标

（一）背景

当前医保基金监管进入“全覆盖、严执法、零容忍”常态化阶段，国家医保局2023年全国医保基金飞行检查数据显示：全年共检查定点医药机构76.7万家，处理违法违规机构39.8万家，追回医保基金198.3亿元，其中公立医院存在的问题占比达42%，主要集中在过度诊疗、串换项目收费、进销存不符、医保编码匹配错误、待遇审核不规范5类，平均单家机构违规金额达12.6万元。

我院2023年度医保自查及属地医保局常规检查数据显示：全年累计发生医保违规扣费128.3万元，其中重复检查扣费占28%、超限定适应症用药扣费占24%、串换诊疗项目扣费占18%、虚假上