医院医保质控中心建设方案.docx

医院医保质控中心建设方案

一、建设背景与目标

（一）建设背景

国家医保局《医疗机构医保定点管理暂行办法》《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》明确要求，定点医疗机构需设立专门医保质控管理机构，对医保基金使用全流程开展常态化核查。2023年全国医保基金飞行检查数据显示，医疗机构医保违规问题中，串换诊疗项目占比32%、超标准收费占比28%、虚假住院/挂床住院占比17%、过度诊疗占比15%、其他违规占比8%，平均单家被检机构违规金额达127万元，其中二级以上医院违规金额占比超85%。我院作为三级甲等综合医院，2023年医保结算金额占总医疗收入的68.2%，全年医保稽核发现问题1247条，涉及金额