中医痛经(气滞血瘀)病历模版.docx

中医痛经(气滞血瘀)病历模版

一、一般项目

姓名:性别:□女□女(未婚)/□女(已婚)年龄:岁民族:

婚况:□未婚□已婚□离异□丧偶职业:籍贯:省

出生地:省市现住址:联系电话:

身份证号:医保号:

入院时间:年月日时分记录时间:年月日时分

病史陈述者:□患者本人□患者母亲□患者配偶□其他可靠程度:□可靠□基本可靠□不完全

过敏史:□无□有:具体药物/食物/接触物:

既往史:□无特殊病史□有:高血压:年,最高血压mmHg,目前用药:,控制情况:□好□可□差;糖尿病:年,空腹血糖mmol/L,目前用药:,控制情况:□好□可□差;冠心病:年,目前用

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