吊装安全作业票-印刷版-A4.docxVIP

XXX有限公司

吊装安全作业票

（GB30871-2022）

NO.DZ0000001

NO.DZ0000001

第一联（白色）安全环保部存根

第一联（白色）安全环保部存根第二联（红色）作业人留存第三联（蓝色）监护人留存

作业申请单位

作业单位

作业申请时间

年月日时分

吊装地点

吊具名称

吊物内容

吊装作业人

司索人

监护人

指挥人员

吊物质量/t

吊装作业级别

□一级□二级□三级

风险辨识结果

□物体打击□车辆伤害□起重伤害□触电□其他:

作业实施时间

自年月日时分始至年月日时分止

序号

安全措施

是否涉及

确认人

01

一、二级吊装作业已编制吊装作业方案，已经审核批准；吊装物体形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊的三级吊装作业，已编制吊装作业方案，已经审查批准；

02

吊装场所如有含危险物料的设备、管道时，应制定详细吊装方案，并对设备、管道采取有效防护措施，必要时停车，放空物料，置换后再进行吊装作业；

03

作业人员已按规定佩戴个体防护装备；

04

已对起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各机具进行检查，安全可靠；

05

已明确各自分工、坚守岗位，并统一规定联络信号；

06

将建筑