小儿泪囊炎病历模版.docx

小儿泪囊炎病历模版

姓名：性别：□男□女年龄：岁月天出生日期：年月日

籍贯：民族：出生地：居住地：联系电话：

监护人姓名：与患儿关系：监护人职业：

入科/就诊日期：年月日时记录日期：年月日时

病史陈述者：□患儿本人□患儿父亲□患儿母亲□其他亲属陈述可靠程度：□可靠□基本可靠□欠可靠

主诉：（要求20字以内，准确描述主要症状及病程，示例：出生后左眼溢泪伴流脓2月余；右眼红肿疼痛流脓3天）

现病史：

□先天性起病：患儿自□出生后□出生后天开始出现□单眼□双眼溢泪，无明显诱因，伴□黏液性□脓性分泌物增多，晨起常见分泌物粘住眼睑不能睁眼，□伴内眦部皮肤发红、糜烂、湿