小儿花斑癣病历模版.docx

小儿花斑癣病历模版

一般项目:

姓名:性别:□男□女年龄:岁月出生日期:年月日

籍贯:出生地:民族:身份证号/出生证号:

监护人姓名:与患儿关系:监护人职业:联系电话:

家庭住址:就诊日期:年月日就诊科室:儿童皮肤科

记录日期:年月日病史陈述者:□患儿本人□监护人□其他可靠程度:□可靠□基本可靠□不可靠

主诉:发现(部位)色素异常斑片天/周/月,伴□轻度瘙痒□明显瘙痒□无瘙痒。

现病史:

患儿于天/周/月前,无明显诱因/明确诱因(□夏季高温多汗□冬季衣物过厚捂热□长期外用糖皮质激素乳膏□系统性使用糖皮质激素/免疫抑制剂□接触患病宠物□公共泳池/

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