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医疗美容病历范本(试行)(适用于民营医疗美容机构)

一、基本信息

门诊号/病案号：就诊日期：接诊医师：主诊咨询师：

姓名：性别：□男□女年龄：岁出生日期：民族：

职业：婚姻状况：□未婚□已婚□离异□

身份证号：联系电话：紧急联系人及电话：

通讯地址：电子邮箱：随访周期约定：

二、主诉

主诉：

（示例：自觉双侧单眼皮影响美观5年，要求行重睑成形术改善；双侧咬肌肥大2年，要求注射瘦脸改善；面部皮肤松弛3年，要求线雕提升改善）

三、现病史

1、求美核心诉求：对自身容貌/体型不满意部位：，期望改善程度：

2、既往美容治疗史：□无□有，具体记录：

治疗时间

治疗机构

治疗项目

治疗效果

满意度

并发症情况

4、近期用药史：□无□有，具体药物：□阿司匹林/氯吡格雷等抗凝抗血小板药物□布洛芬等非甾体类抗炎药□维A酸类药物□糖皮质激素□免疫抑制剂□中药/活血化瘀类药物□其他：，用药时长：，停药时间：

5、其他情况：近期□有□无暴晒，□有□无大量饮酒，□有□无面部医美护肤品更换史：

四、既往史及家族史

1、既往健康状况：□良好□一般□较差

2、既往疾病史：□无以下疾病□高血压□糖尿病□冠状动脉粥样硬化性心脏病□心律失常□凝血功能障碍□血友病□血小板减少性紫癜□系统性红斑狼疮□硬皮病□其他自身免疫病□瘢痕疙瘩□瘢痕体质