医院输血科血型核对错误脚本.docxVIP

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  • 2026-06-08 发布于四川
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医院输血科血型核对错误脚本

一、演练基本信息

演练时间:2024年X月X日14:30-15:30

演练地点:输血科实验室、内科一病区

事件背景:内科一病区提交1例急性上消化道出血患者紧急备血申请,输血科在血型复核过程中发现与初次鉴定结果不符,启动血型核对错误处置流程。

参演人员:输血科主任张XX、主管检验师李XX、检验师王XX、临床医师刘XX、责任护士赵XX、医务部质控专员周XX

二、场景一:错误触发与初步核实(14:30-14:38)

14:30输血科检验师王XX接收内科一病区送检的血型鉴定标本与备血申请单,申请单显示患者为62岁男性,诊断“急性上消化道出血”,申请备悬浮红细胞2U,申请单填写的初次血型为“B型RhD阳性”,标本条码与申请单信息核对一致,无肉眼可见溶血、凝块、标识模糊问题。

14:32王XX按照《临床输血技术规范》操作,采用微柱凝胶法进行血型复核:正定型抗-B孔出现4+凝集,抗-A孔无凝集;反定型B细胞孔出现2+凝集,A细胞孔、O细胞孔均无凝集,初步判定复核血型为“B型RhD阳性”,但反定型B细胞孔凝集强度低于标准3+-4+的要求,随即重复检测一次,结果与首次完全一致。

14:35王XX立即调取该患者历史输血记录:系统显示患者2022年10月因股骨骨折在本院手术输血,当时血型鉴定为“A型RhD阳性”,共输注A型悬浮红细胞4U,无输血不良反应记录。两次系统记录

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