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医用高值耗材知情同意书

一、诊疗及耗材信息知情告知

（一）患者基本信息

患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：身份证号：联系电话：住址：

临床诊断：拟实施诊疗操作/手术名称：拟使用医用高值耗材类别：

（二）使用医用高值耗材的指征及预期获益

经经治医师团队术前讨论、全面评估，患者目前诊断明确，存在该医用高值耗材明确临床使用指征，无绝对使用禁忌症，使用该耗材的预期获益如下：

1.重建解剖结构：纠正因病变破坏的正常解剖形态，恢复正常组织结构关系，例如骨折后用钢板螺钉固定骨折端，维持对位对线，为骨折愈合创造条件；关节置换切除病变破坏的骨软骨组织，重建正常关节解剖结构；颅内动脉瘤栓塞后闭塞动脉瘤囊，重建正常血管壁结构。

2.恢复器官生理功能：改善病变器官的生理功能，缓解症状，提升生活质量，例如冠脉支架开通狭窄闭塞的冠状动脉，恢复心肌供血，缓解心绞痛症状，降低心肌梗死发生风险；白内障手术植入人工晶体替换浑浊的天然晶体，恢复清晰视力；人工关节置换去除病变关节，缓解关节疼痛，恢复下肢行走活动功能。

3.去除病因、预防严重不良事件：闭塞病变、固定不稳定结构，降低致死致残风险，例如弹簧圈栓塞未破裂颅内动脉瘤，避免动脉瘤破裂引发脑出血，降低猝死、瘫痪风险；骨折内固定避免骨折端移位损伤周围神经血管，促进骨折愈合。

4.延长生存周期：针对恶性肿瘤、严重血管病变等疾病，合适的高值耗材