前庭大腺手术知情同意书.docxVIP

前庭大腺手术知情同意书

患者基本信息

姓名：性别：□男□女年龄：科室：妇科/皮肤科/外科病案号：

身份证号：联系电话：住址：

过敏史：□无□有：既往病史：□无□有：（如高血压、糖尿病、心脏病、凝血功能障碍、免疫缺陷疾病、盆腔手术史、外阴手术史等）

末次月经时间：年月日（育龄期女性填写）生育史：GPAL

疾病诊断与手术指征说明

前庭大腺又称巴氏腺，位于双侧大阴唇后1/3深部，腺管开口于小阴唇与处女膜之间的沟内，正常腺体直径约0.5-1cm，主要功能为性兴奋时分泌黏液起外阴润滑作用。当前庭大腺腺管开口部阻塞时，分泌物积聚于腺腔可形成前庭大腺囊肿；若继发感染则形成前庭大腺脓肿，可出现局部红肿热痛、行走受限、发热等全身症状，囊肿/脓肿直径多≥2cm，反复发作可显著降低生活质量，甚至引发外阴蜂窝织炎、败血症等严重并发症。

明确诊断

您目前的诊断为：□前庭大腺囊肿（单侧/双侧：□左侧□右侧□双侧）□前庭大腺脓肿（单侧/双侧：□左侧□右侧□双侧）□前庭大腺囊肿/脓肿反复发作□其他：

手术指征

您符合以下1项及以上手术干预指征：

1.前庭大腺囊肿直径≥3cm，伴有明显外阴坠胀感、性交不适或行走摩擦痛，经保守治疗（坐浴、局部抗炎）1个月以上无效；

2.前庭大腺脓肿形成，抗炎治疗24-48小时后炎症局限但脓腔未消退，或出现体温≥38.5℃、白细胞升高等全身感染征