口腔科种植牙手术知情同意书.docx

口腔科种植牙手术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊号/病案号：__________联系电话：__________身份证号：__________________________

主诉：__________________________现病史：__________________________既往史：□无□高血压□糖尿病□心脏病□血液系统疾病□免疫性疾病□骨质疏松□头颈部放疗史□长期服用抗凝/双膦酸盐/免疫抑制剂等药物□过敏史（药物/金属/耗材等）：__________________________□其他特殊病史：__