康复治疗知情同意书.docx

康复治疗知情同意书

姓名______性别______年龄______门诊/住院号______身份证号______联系地址______

临床诊断：______

当前功能障碍综合评估结果：

运动功能评分（Fugl-Meyer）：______总分100分，功能水平分级：□严重障碍（50分）□中度障碍（50-84分）□轻度障碍（85-95分）□基本正常（95分）

言语功能评分（ABC）：______总分100分，功能水平分级：□完全不能交流□严重交流障碍□中度交流障碍□轻度交流障碍□正常

吞咽功能评分（洼田饮水试验）：______分级：□1级（正常）□2级（可疑异常