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风疹餐饮场所聚集性病例流行病学调查表

【调查编号】：____________________【调查单位】：____________________【调查启动时间】：______年____月____日____时【调查结束时间】：______年____月____日____时【调查人员】：____________________、____________________【审核人员】：____________________

一、聚集性疫情核心基础信息登记

1.发现途径（可多选）：□医疗机构发热门诊/皮肤科门诊报告□疾病预防控制机构主动监测发现□餐饮场所从业人员健康监测上报□就餐顾客自主报备□辖区疫情防控专班排查发现□学校/托幼机构等关联单位通报□其他途径：________

2.首发病例相关信息：首发病例报告时间______年____月____日____时，首发病例发病时间______年____月____日，首例确诊时间______年____月____日

3.疫情规模统计：截至调查结束累计报告风疹相关病例______例，其中□确诊病例______例□临床诊断病例______例□疑似病例______例□无症状感染者______例；按人员身份分类：□餐饮从业人员______例□就餐顾客______例□外卖配送人员______例□从业人员共同居住者______例