风疹重症病例流行病学调查表.docxVIP

风疹重症病例流行病学调查表

病例编号：□□□□□□□□□□□□□□□□（6位县级行政区划代码+4位年份+4位流水号，唯一标识）

身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

姓名：___________性别：□男□女出生日期：______年____月____日年龄：____岁____月（月龄1岁的精确到日，1-14岁精确到月，15岁以上精确到岁）

户籍地址：____省____市____县（市、区）____乡（镇、街道）____村（社区）____组（小区）____栋____单元____室

现住址：____省____市____县（市、区）____乡（镇、街道）____村（社区）____组（小区）____栋____单元____室现住址居住时长：____年____月

职业：□托幼儿童□散居儿童□小学生□中学生□大学生□教师□医务人员□工人□农民□家政服务人员□商业服务人员□公共交通从业人员□离退休人员□失业人员□其他________

职业补充信息：托幼儿童填写：托幼机构名称________班级________；学生填写：学校名称________年级________班级________；务工人员填写：工作单位名称________单位地址________；退休/无业人员填写：日常主要活动区域________

一、发病与就诊经过调查

1.发病基本信