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风疹医务人员聚集性病例流行病学调查表

第一部分调查基础信息

1.1调查组织方：□属地疾病预防控制中心□医疗机构院感管理科□卫生健康行政部门□其他（请注明）________

1.2调查启动日期：____年____月____日，调查完成日期：____年____月____日

1.3涉事医疗机构基本信息：机构名称________，机构等级：□三级□二级□一级□未定级，机构性质：□公立综合□公立专科□民营□其他，开放床位____张，在岗职工总数____人，其中卫生技术人员____人，重点科室（儿科、急诊、呼吸科、感染科、妇产科、医技科）在岗人数____人，育龄期（18-45岁）女职工人数____人。

1.4疫情初步核实情况：本次聚集性疫情首例病例发病日期____年____月____日，截至调查启动日累计报告风疹相关病例____例，其中医务人员____例（占比____%），普通就诊患者/陪护____例，所有病例中确诊病例____例、临床诊断病例____例、无症状感染者____例，无重症/死亡病例□，有重症____例、死亡____例（请注明具体情况）________。

1.5调查人员签字：________、________，调查对象签字确认（医疗机构负责人/院感科负责人）：________

第二部分疫情真实性与范围核实

2.1病例定义（严格执行《风疹诊断》（GB