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非典重症病例流行病学调查表

调查基本信息

调查单位：（填写属地疾控中心/疫情防控流调专班全称）

调查日期：____年____月____日____时

调查人员姓名：________、________

调查方式：□面对面问询□医疗记录溯源□密接关联比对□跨区域协查核验□其他：________

调查对象确认：□病例本人（意识清醒状态下问询）□法定监护人□共同居住直系家属□接诊医疗机构主治医生□其他知情人：________

知情人与病例关系：________

信息核验说明：所有填报信息已交叉核对门诊/住院病历、检验检查报告、出行记录、消费记录、场所监控录像等佐证材料，无矛盾、无遗漏，填报内容与原始凭证一致。调查人员签字确认：________、________日期：____年____月____日

信息保密承诺：本调查表所有涉密信息仅用于疫情防控工作，严格按照《传染性非典型肺炎防治管理办法》相关规定管理，严禁对外泄露。

病例核心基础信息

姓名：________

性别：□男□女

年龄：____岁

身份证号：________________________（仅用于身份核验，严格保密）

户籍地址：____省____市____县（区）____街道（乡镇）____社区（村）____门牌号

现住址：____省____市____县（区）____街道（乡镇）____社区（村）____门牌号