风疹社区聚集性病例流行病学调查表.docxVIP

风疹社区聚集性病例流行病学调查表

填表说明：

1.本调查表适用于社区发生风疹聚集性疫情时的流行病学调查工作，由属地疾控机构、社区卫生服务中心流调人员共同填写，所有信息严格保密，仅用于疫情防控工作，不得对外泄露。

2.所有填写项需真实、准确、完整，不得瞒报、漏报，无法明确的信息需注明“不清楚”，并备注原因。

3.时间填写统一采用公历，格式为YYYY年MM月DD日，必要时精确到小时。

4.定量指标需填写具体数值，定性指标按选项勾选，有“其他”选项的需补充具体内容。

5.调查完成后需由调查人员、审核人员签字确认，留存纸质版和电子版归档，保存期限不少于3年。

一、疫情基础登记信息

1.调查基本情况

调查单位：_______调查启动日期：_______调查完成日期：_______

疫情报告单位：_______首次报告时间：_______报告途径：□法定传染病报告系统□重点场所监测报告□社区主动排查发现□居民主动报备□其他_______

2.涉疫社区基本情况

社区名称：_______所属街道/乡镇：_______

社区总户数：_______常住人口数：_______流动人口数：_______

社区内重点场所统计：托幼机构_______家、中小学校_______家、养老机构_______家、密闭公共场所（棋牌室/网吧/地下商超/健身场馆等）_______家、宗