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风疹老年人群聚集性病例流行病学调查表

本调查表适用于14天内同一老年聚集性场所（含养老机构、老年日间照料中心、老年大学、社区老年活动站点、老年集体旅行团、老年赛事活动举办场所等）出现2例及以上风疹疑似、临床诊断或确诊病例的聚集性事件调查，由属地疾控机构专业流调人员负责填报，事件发生场所、属地社区卫生服务中心、接诊医疗机构配合提供相关佐证信息，所有填报信息需留存纸质版和电子版归档，保管期限符合传染病防控档案管理要求。

第一部分聚集性事件基础信息采集

1.1事件基本属性

填写说明：需结合事件初核情况逐项填写，未核实的信息标注“待核实”

（1）事件发生场所名称：________________

（2）场所类型：￡养老机构￡老年日间照料中心￡老年大学￡社区老年活动站￡老年旅行团￡老年集体活动举办场所￡其他____

（3）场所地址：____市____区（县）____街道（乡镇）____社区（村）____路____号

（4）场所运营资质情况：￡有正规备案资质￡无备案资质￡待核实

（5）场所实际服务人数：共____人，其中老年服务对象____人，工作人员____人，临时外来服务人员____人

（6）人员构成统计：

①年龄分层：60-69岁____人，70-79岁____人，80-89岁____人，90岁及以上____人

②性别构成：男性____人，女性____人

③健康