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风疹特殊人群流行病学调查表

本调查表适用于风疹监测中发现的14岁及以下儿童、妊娠各阶段女性、免疫功能低下人群、65岁及以上老年人、密闭密集场所长期居留人员等特殊易感人群的流行病学调查，由属地疾控机构具备流行病学调查资质的人员在接到病例报告后24小时内完成调查，所有信息需通过医疗机构诊疗记录、免疫规划信息系统、妇幼保健管理系统、行程轨迹佐证材料等多源数据交叉核验，减少回忆偏倚，填写时需客观、准确、完整，无特殊说明的项目均为必选项，涉密个人信息严格按照《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国个人信息保护法》要求管理，仅用于疫情防控和流行病学分析，不得向无关第三方泄露。

一、基础身份信息

1.个人标识信息

1.1姓名：______（1岁以内婴幼儿可填写监护人姓名+之子/女，如“李某某之子”，无症状感染者需标注身份）

1.2性别：□男□女

1.3出生日期：______年______月______日（月龄不足12月龄的需补充填写月龄：______月龄，日龄不足28天的补充填写日龄：______日龄）

1.4身份证号：________________________（无身份证号的婴幼儿填写监护人身份证号并标注“监护人”）

1.5户籍地：______省______市______县（区）______街道（乡镇）

1.6现住址：______省______市______县（区）__