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菌痢中毒性病例流行病学调查表

为必填项，所有必填项不得空缺，确无对应信息填写“无”，信息暂不明确填写“不详”，所有填报内容需确保真实可追溯。为必填项，所有必填项不得空缺，确无对应信息填写“无”，信息暂不明确填写“不详”，所有填报内容需确保真实可追溯。

一、个案基础信息

1.病例编码：□□□□□□□□□□□□□□□□（编码规则：前6位为病例现住址所属区县国标码，中间6位为调查年份+月份，后4位为区县本年度中毒性菌痢病例流水号，如3101012024060008代表上海市黄浦区2024年6月第8例调查病例）

2.姓名：___________3.性别：□男□女□不详

4.出生日期：______年____月____日（若无准确出生日期则填写年龄：____岁____月龄，3岁及以下婴幼儿必须精确到月龄）

5.职业：□幼托儿童□散居儿童□小学生□中学生□大学生□教师□餐饮从业人员□公共场所服务人员□医护人员□农民□工人□建筑业从业者□物流配送人员□离退休人员□无业人员□其他________（备注说明：学生需同步填写所在学校全称、年级、班级；重点行业从业人员需填写工作单位全称、具体岗位，如XX餐馆后厨切配岗、XX幼儿园保育岗）

6.身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

7.现住址：______省______市______县（区）______街道（乡镇