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禽流感H58N51重点病例流行病学调查表

所有调查内容均按照《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《人感染高致病性禽流感流行病学调查规范》要求设计，针对H5N8、H5N1亚型高致病性禽流感（以下简称目标禽流感病毒）感染重点病例开展，所有调查信息严格保密，仅用于传染病防控溯源、风险研判及临床救治参考，涉密信息管理符合国家生物安全相关规定。

一、病例基础信息采集模块（必填项标注，所有信息需与身份证件、医疗机构病历资料交叉核验）一、病例基础信息采集模块（必填项标注，所有信息需与身份证件、医疗机构病历资料交叉核验）

1.1身份识别信息

姓名：_______性别：□男□女年龄：____岁民族：_______身份证号：________________________姓名：_______性别：□男□女年龄：____岁民族：_______身份证号：________________________

户籍地址：____省____市____县（区）____乡（镇/街道）____村（社区）____组____号户籍地址：____省____市____县（区）____乡（镇/街道）____村（社区）____组____号

现居住地址：____省____市____县（区）____乡（镇/街道）____村（社区）____组____号现居住地址：____省____市____县（