脊髓灰质炎重点病例流行病学调查表.docxVIP

脊髓灰质炎重点病例流行病学调查表

本调查表适用于各级疾病预防控制机构对辖区内报告的脊髓灰质炎相关重点病例（含急性弛缓性麻痹病例中临床高度怀疑脊灰病毒感染、脊灰病毒核酸检测或分离阳性、输入性脊灰疑似病例、疫苗相关麻痹型脊灰疑似病例、疫苗衍生脊灰病毒相关病例、密切接触者排查发现的阳性病例等）开展流行病学调查使用，所有调查工作需由经过国家级/省级脊灰防控专项培训并考核合格的流行病学专业人员完成，填报内容需与现场核实结果、医疗机构病历、实验室检测报告、免疫规划系统记录等佐证材料完全一致，纸质版调查表需由所有参与调查、审核的人员签字确认，与电子版档案同步留存，保存期限不低于30年，所有调查信息仅用于脊灰疫情防控工作，严格落实保密管理要求，不得向无关第三方泄露。

一、个案基本信息（带为必填项）一、个案基本信息（带为必填项）

1.个案编码：填报说明：统一采用14位编码，前6位为病例现住址所在县（区）行政区划代码，中间4位为病例报告年份，后4位为当年辖区内重点病例的顺序编码，由接报的县级疾控机构统一编制。1.个案编码：填报说明：统一采用14位编码，前6位为病例现住址所在县（区）行政区划代码，中间4位为病例报告年份，后4位为当年辖区内重点病例的顺序编码，由接报的县级疾控机构统一编制。

2.姓名：若病例为新生儿暂未取名，填写“XX之子/女”，XX为监护人姓名。2.姓名：若病例为新生儿暂未取名，填写“X