腮腺炎社区聚集性病例流行病学调查表.docxVIP

腮腺炎社区聚集性病例流行病学调查表

填报单位：______区/县疾病预防控制中心流调专班编号：______流调启动日期：______年______月______日流调人员签字：______审核人员签字：______审核日期：______年______月______日

第一模块个案基础信息采集（适用于本次聚集性疫情所有确诊、疑似、无症状感染者）

[姓名：如调查对象为14岁以下未成年人或无民事行为能力人，需同时填写监护人姓名；]

[性别：男/女/不详]

[年龄：按周岁计算，不足1周岁按月龄计算]

[身份证号：如无法提供需注明原因，包括未办理、无法核实等]

[现居住地址：需精确到XX社区XX栋XX单元XX室，合租人员需注明合租人数、房间分布]

[职业：需细分为托幼儿童、小学生、中学生、大学生、教师、医疗卫生人员、公共服务从业人员、企业职工、个体经营者、离退休人员、无业人员、学龄前儿童等，如为学生/托幼儿童需同步填写所在机构名称、班级、座位号；如为从业人员需填写工作单位地址]

[联络方式：统一归档至流调专班涉密管理文件夹，严禁对外泄露]

[基础疾病史：勾选是否存在免疫缺陷疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、心脑血管疾病等基础病，无则填无，有则需注明疾病类型、患病时长、用药情况]

[含腮腺炎成分疫苗接种史：需核实接种凭证，无接种凭证需通过疾控部门免疫规划系统核实，仍无法核实