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住院病历书写质量控制标准

第一章总则

为进一步规范住院病历书写行为，保障医疗安全，提升病案管理整体水平，本标准制定依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫医发〔2017〕17号）《医疗机构病历管理规定（2013年版）》等国家现行法律法规及行业标准，适用于所有开展住院诊疗服务的二级及以上公立、民营医疗机构，覆盖全院在岗执业医师、助理医师、护士、医技人员、病案质控人员、行政管理人员。本标准执行周期内，全院住院病历甲级率原则上不低于95%（参考区间95%-98%），乙级病历占比控制在3%-4%以内，全面杜绝丙级病历流出病案库，确保住院病历保存期限符合国家要求的不少于30年的硬性规定。所有涉及病历书写的工作人员必须严格遵守本标准各项条款，不得随意降低质控要求，不得因诊疗工作繁忙跳过任何病历书写核心环节。

第二章组织与职责

一、医疗机构病案质量管理委员会职责

病案质量管理委员会由院长任主任委员，分管医疗工作的副院长任副主任委员，成员包含医务科主任、护理部主任、病案室主任、各临床科室主任代表共11人，每季度至少组织1次全院病历质控专题会议，审议当季度病历质量分析报告，协调解决质控工作中遇到的跨部门问题，每半年组织1次覆盖所有临床医技岗位的病历书