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2026年病例书写规范考试题库及答案

一、单项选择题

1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？

A.8小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

【答案】C

【解析】根据《病历书写基本规范》要求，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。这是为了确保病历资料的及时性，便于医疗团队尽快掌握患者情况。急诊病历通常要求更及时，但常规入院记录的标准时限为24小时。

2.下列关于“主诉”的书写要求，错误的是？

A.一般不超过20个字

B.应简明扼要，能导出第一诊断

C.应注明发病的时间

D.必须使用确切的医学术语

【答案】A

【解析】主诉一般不超过20个字是旧版教材或部分考试中的常见说法，但在实际临床规范中，更强调的是“简明扼要”，通常建议在20-25字左右，但并非绝对死板的“不超过20个字”，特别是对于复杂的症状描述。不过，在大多数标准化的考试中，若选项中有“一般不超过20个字”，通常被视为正确规范。但本题中D选项“必须使用确切的医学术语”是错误的。主诉应尽可能使用患者自己的语言，即“症状学术语”，而不是直接使用“诊断术语”或“病名术语”（除非患者确诊已久且以此为主诉）。例如，应写“腹痛3天”，而不是“阑尾炎3天”。因此，D选项错误程度更高，不符合主诉书写规范。

3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，