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医院糖尿病家庭医生签约服务方案

一、服务背景

我国18岁及以上人群糖尿病患病率已达11.9%，患者总数超1.4亿，其中60岁以上老年患者占比超65%，糖尿病知晓率仅43%、治疗率49%、控制率仅49%，约30%的患者已出现不同程度的微血管、大血管并发症，年人均疾病负担超8000元。家庭医生签约服务是落实糖尿病分级诊疗、提升慢性病长期管理质量的核心载体，通过建立稳定的医患契约关系，可实现糖尿病全周期健康干预，有效降低并发症发生率、减少医疗支出。本方案基于《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《糖尿病防治中长期规划（2017-2025年）》要求制定，服务覆盖辖区内所有确诊2型糖尿病患者、1型糖尿病患者、糖尿病前期人群及糖尿病高危人群。

二、服务团队配置

1.核心团队构成：每支签约服务团队由1名全科医师（需取得中级及以上职称，从事慢性病管理工作≥3年，接受过糖尿病专科规范化培训并考核合格）、1名糖尿病专科护士（从事内分泌科护理工作≥2年，具备糖尿病健康宣教、血糖监测操作指导资质）、1名公共卫生医师（负责疫情防控、数据统计上报、高危人群筛查）、1名社区志愿者（负责预约提醒、随访协助、特殊人群上门对接）组成，每支团队签约糖尿病患者上限为200人，确保服务可及性。

2.专科支撑团队：由医院内分泌科副主任医师及以上职称医师、营养师、心血管医师、肾内科医师、眼科医师、足病师组成专科会诊组，每月