医院护理文书书写规范.docx

医院护理文书书写规范

第一章总则

1.1制定目的

为规范全院护理文书书写行为，保障护理记录的客观性、准确性、完整性、时效性及法律有效性，明确护理工作轨迹，反映患者病情动态变化与护理措施落实情况，为医疗诊断、治疗方案调整、护理质量评价、医疗纠纷举证及医保费用核查提供真实依据，根据《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《全国医院工作制度与人员岗位职责》相关要求，结合我院护理工作实际制定本规范。

1.2适用范围

本规范适用于全院所有注册护理人员，包括合同制护理人员、进修护士、实习护士，覆盖门急诊、住院部、手术室、ICU、产房、血液净化中心、内镜中心等所有临床护理单元的各类护理文书书写工