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术前讨论制度实施工作细则

第一章总则

一、制定目的

为进一步规范医疗机构手术全流程管理，强化术前环节的医疗质量安全管控，降低手术相关不良事件发生率，保障患者合法权益，明确各级各类医务人员在术前讨论环节的岗位职责，统一术前讨论的操作标准、流程要求和考核规则，确保术前讨论制度落地执行，避免出现讨论走过场、记录不规范、结论不落地等常见问题，结合医疗机构实际运行情况制定本实施细则。

二、适用范围

本细则适用于医疗机构所有具备手术资质的临床科室、麻醉科、手术室、医务管理部门，以及所有持有合法执业资质、参与各类手术相关工作的医务人员，覆盖所有择期手术、限期手术、急诊抢救类手术的术前讨论全环节，不含门诊局部麻醉下开展的操作时间少于15分钟、无侵入性植入物的小型处置操作。

三、核心遵循依据

本细则所有条款严格对标现行国家层面医疗管理相关法律法规和行业规范，具体包括《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》（国家卫生健康委员会令第10号）《医疗机构手术分级管理办法》（国卫医发〔2022〕19号）《三级医院评审标准（2022年版）》《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号），所有操作要求均不得低于上述文件规定的最低标准。

第二章术前讨论的实施范围

一、必须开展术前讨论的手术类型

所有符合以下任意一项条件的手术病例，必须严格组织术前讨论，无任何豁免空间：

（一）按照手术分级管理标准划定的四