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DRG入组错误案例解析手册

为进一步规范DRG入组全流程管理，减少入组偏差，保障定点医疗机构医保权益，防范医保基金使用风险，根据国家医保局发布的《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（医保办发〔2020〕36号）、《医疗保障基金结算清单填写规范》（医保办发〔2021〕49号）相关要求，结合全国31个试点省市累计收集的12760例有效入组错误病例，编制本手册，所有案例均经过DRG国家质控中心专家评审确认，可直接用于定点医疗机构病案编码人员、临床医师、医保专员的日常培训与自查工作。

第一章手册适用范围与使用规则

一、适用场景

（一）各级开展DRG付费的定点医疗机构，包括二级及以上综合医院、专科医院、中医医院，适用本手册开展日常入组质量自查、错误病例回溯、编码人员能力培训。所有案例的判定逻辑完全对齐国家统一DRG分组规则，无需额外调整即可直接落地使用。

（二）各级医保经办机构DRG审核岗位人员，可参照本手册开展入组疑点核查、争议病例评审、定点医疗机构入组质量考核，统一不同审核人员的判定标准，减少人为偏差。

（三）各级DRG质控中心可将本手册作为入组错误判定的统一参考依据，对辖区内所有定点医疗机构的入组质量开展同质化评估，避免不同机构执行尺度不一致的问题。

二、使用基本规则

（一）所有案例解析均对应国家医保版ICD-10（V1.0修订版）、国家医保版ICD-9-cm-3（V1.0修订版