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ICD-10疾病编码实操指南

第一章编码实操基础工作规则

一、编码前病案信息采集校验要求

（一）基础字段完整性校验

所有进入编码环节的出院病案，必须先完成12项核心必填字段的校验，校验不通过的病案直接退回临床科室补全，不得进入编码流程。校验项具体包括：入院记录现病史中明确标注的发病时间、首发症状、既往病史持续时长、入院当日首次测量的生命体征数值、住院期间所有辅助检查的正式报告结果、手术/操作记录的完整过程描述、病理诊断报告的明确结论、出院记录中由管床医师手写签字确认的全部出院诊断、本次住院使用的所有药物明细、住院天数、离院状态、患者身份标识编码。校验过程中发现临床医师填写的诊断仅为症状表述未明确病因的，编码员要在24小时内通过院内病案通知系统推送补全提醒，临床医师需在48小时内反馈补充后的完整诊断信息，逾期未反馈的直接纳入当月科室医疗质量考核扣分项。

（二）特殊病案归档时限校验

涉及恶性肿瘤放化疗、精神类疾病长期住院、传染病隔离治疗、孕产妇分娩、损伤中毒需追溯外部原因的五类特殊病案，要求所有相关辅助记录、知情同意书、随访记录必须在患者出院后72小时内全部归档至病案管理系统，未完成归档的特殊病案不得开展编码操作。针对死亡病案，必须在死亡后7日内完成全部病案资料归集，同时确认死亡医学证明的全部死因链条填写完整，无遗漏模糊表述后才可启动编码流程。

二、核心编码顺位判定规则

（一）主要编