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医保结算清单编码质量控制

为适配全国统一的医疗保障结算清单管理要求，支撑DRG/DIP付费改革落地实施，防范医保结算数据错漏、编码高套、基金流失等风险，全链条规范定点医疗机构医保结算清单编码全流程操作，特制定本质量控制体系，所有定点医药机构、医保经办机构相关岗位人员必须严格遵照执行。本体系编制依据为《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《医疗保障结算清单填写规范（医保办发〔2021〕39号）》、《疾病分类与代码国家医保版（V2.0）》、《手术操作分类与代码国家医保版（V2.0）》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）、《医疗保障基金稽核规程》（医保办发〔2022〕31号），覆盖所有开展医保住院结算、门诊慢特病结算、日间手术结算、医共体双向转诊结算的定点医疗机构，覆盖二级及以上综合医院、专科医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等所有定点服务主体。本质量控制体系总体目标为：医保结算清单核心字段编码准确率不低于98%，主诊断选择错误率低于1.2%，主手术操作选择错误率低于0.8%，结算清单上传超时率低于0.5%，全年医保结算稽核拒付金额占总医保结算金额比例不超过0.3%，高编高套编码违规事件发生率控制在0.1%以内。

第一章医保结算清单编码岗位设置与职责划分

一、编码岗位人员配置硬性要求

所有定点医疗机构必须按照服务量匹配足额编码岗位人员，不得由非