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医疗质量安全核心制度实施细则

第一章总则

一、编制目的

为严格落实《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号）《医疗机构手术分级管理办法》（国卫医发〔2022〕30号）相关要求，全面规范全院诊疗行为，防范医疗安全风险，保障患者合法权益，结合本院实际运行情况制定本实施细则，所有临床、医技、行政后勤涉及医疗活动的岗位人员必须严格遵照执行。

二、适用范围

本细则适用于本院所有注册执业医师、执业助理医师、执业护士、医技岗位人员、规培生、进修生、实习人员以及参与医疗活动的行政后勤管理人员，覆盖门诊、急诊、住院、手术、医技检查、健康体检、远程医疗等所有医疗服务场景。

三、执行基本原则

所有人员执行医疗质量安全核心制度必须遵循“全程留痕、责任可溯、处置及时、标准统一”的基本原则，所有诊疗操作记录必须同步完成，不得事后补记、篡改、隐匿，遇到超出自身处置能力的病例必须第一时间向上级医师或管理部门汇报，不得私自冒险处置，所有制度执行情况纳入个人年度绩效考核、职称评审、岗位聘用的核心评价指标。

第二章首诊负责制度实施细则

一、首诊主体认定

首次接诊患者的本院在岗执业医师即为首诊责任人，无论患者所患疾病是否属于本人执业范围、是否属于本诊疗科目范畴，首诊医师必须全程负责患者就诊全流程的衔接处置，不得推诿、拒绝接诊符合诊疗