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病案首页填写规范与质量控制

为进一步规范医疗机构住院病案首页填写行为，强化全流程质量控制，保障病案首页数据的真实性、完整性、规范性，根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（国卫办医发〔2016〕24号）、《疾病分类与代码国家临版（ICD-10）》、《手术操作分类代码国家临版（ICD-9-cm-3）》、《中华人民共和国医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》等相关法规标准，制定本规范，各级各类开展住院诊疗服务的医疗机构均需严格遵照执行。本规范覆盖住院病案首页填写全环节要求、质控体系搭建、指标考核、问题整改全流程所有内容，所有条款均明确具体操作标准、时限要求、罚则细则，无需额外补充其他规则即可直接落地执行。

第一章病案首页填写基本通用要求

一、填写主体与时限要求

（一）填写主体资质要求

病案首页初填主体为直接参与患者本次住院诊疗的主管执业医师，实习医师、试用期医师不得独立完成病案首页初填工作，确需参与填写的内容必须经具备3年以上临床工作经验的带教执业医师审核确认并签字后方可生效。病案首页编码工作必须由取得国家卫生健康委颁发的疾病分类编码中级及以上资格证书的专职编码人员完成，无对应资质人员不得独立开展编码操作。费用信息填报由医院医保部门专职费用核算人员负责，确保所有收费项目和实际诊疗行为一一对应。

（二）各环节时间节点要求

患者出院后24