人工关节置换知情同意书模板.docx

人工关节置换知情同意书模板

一、患者基本信息与诊疗背景

姓名：性别：年龄：住院号：

身份证号：联系电话：

住址：

授权委托人（近亲属/法定代理人）：与患者关系：

授权委托人联系电话：

临床诊断：□单侧原发性髋关节骨关节炎□双侧原发性髋关节骨关节炎□股骨头缺血性坏死（ARCO分期：期）□股骨颈骨折（Garden分型：型）□髋臼发育不良继发髋关节骨关节炎□类风湿性关节炎累及髋关节□单侧全膝关节骨关节炎（K-L分级：级）□双侧全膝关节骨关节炎（K-L分级：级）□膝关节类风湿性关节炎□其他关节病变（具体：）

合并基础疾病：□高血压□2型糖尿病□冠状动脉粥样硬化性心脏病