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乳腺纤维腺瘤病历模版

一般项目：

姓名：XXX性别：女年龄：28岁民族：汉族籍贯：XX省XX市职业：公司职员婚姻状况：未婚出生地：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX小区XX号楼XX单元XXX室联系方式：13XXXXXXXXX身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX入院日期：202X年X月X日9:00记录日期：202X年X月X日10:30病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：发现右侧乳腺无痛性肿块3月余。

现病史：患者缘于3个月前单位常规体检时，行乳腺超声检查发现右侧乳腺外上象限存在约1.5cm×1.0cm低回声结节，边界清晰。发病以来无周期性乳房胀痛，无乳头溢液（血性、浆液性、淡黄色均无），无乳头凹陷、偏斜，无乳房皮肤红肿、橘皮样改变、酒窝征，无发热、盗汗，无胸痛、胸闷，未予特殊处理。后患者自行站立位对着镜子触及右侧乳房肿块，曾自行服用“逍遥丸”调理2周，自觉肿块大小、质地无明显变化，遂停药。后定期于我院乳腺门诊复查，1周前复查乳腺超声提示结节大小较前无明显增大，分类为BI-RADS4a类，患者因担心结节恶变，有手术切除意愿，为求手术治疗来我院，门诊以“右侧乳腺纤维腺瘤”收入院。患者自发病以来，因担心结节性质存在轻度焦虑，睡眠质量略有下降，食欲无明显改变，大小便正常，近3个月体重波动在1kg范围内，无明显骤增骤减。

既往史：既往体