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宫腔球囊填塞知情同意书

姓名：__________性别：□女年龄：______住院号：__________床号：______

诊断：____________________________________________________________________

孕周（妊娠相关病例填写）：______周分娩/手术类型：□阴道分娩□剖宫产□人工流产术□刮宫术□宫腔镜手术□其他：__________

术前估计出血量：__________ml凝血功能状态：□正常□异常（异常说明：____________________________________）

过敏史：□无□有（过敏药物/物质：________________________________________）

既往病史：□无□有（具体说明：________________________________________）

生育史：孕______产______瘢痕子宫史：□是□否前置胎盘/胎盘植入史：□是□否

一、病情与操作指征告知

接诊医师已向我充分告知当前病情：我目前存在异常子宫出血，经评估出血量已达到______ml，符合宫腔球囊填塞操作的适用指征，具体包括：□1.阴道分娩后出血，经规范使用宫缩剂、按摩子宫等常规止血措施后2小时内出血量仍≥500ml，已排除软产道裂伤、胎盘胎膜残留等