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局部麻醉知情同意书模板

【患者基本信息】

姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：____住院号/门诊号：__________联系电话：____________________

术前诊断：________________________________________________________________________________

拟行手术/操作名称：______________________________________________________________________

拟行局部麻醉方式：□表面麻醉□局部浸润麻醉□区域阻滞麻醉□外周神经阻滞（具体：_______）□蛛网膜下腔阻滞□硬膜外阻滞□骶管阻滞□其他：__________

麻醉前ASA分级：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级

一、麻醉医师告知内容

1.麻醉基本信息说明

1.1麻醉目的：阻断手术/操作区域的神经传导通路，消除或减轻手术操作引发的疼痛，为术者提供稳定的操作条件，同时降低手术应激对患者循环、呼吸及内分泌系统的不良影响。

1.2本次麻醉方式特点：本次拟施行的局部麻醉属于区域镇痛范畴，仅阻滞手术对应区域的感觉神经传导，运动神经阻滞程度根据麻醉方式选择存在差异，术中患者全程保持清醒状态，可感知手术操作带来