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口腔放射设备使用患者登记表范本

1患者基础信息模块

1.1身份识别信息

姓名：__________性别：□男□女出生日期：____年____月____日年龄：____岁____月（婴幼儿、高龄老人需精确到月龄）

身份证号/医保卡号：__________本人联系电话：__________紧急联系人姓名：__________联系电话：__________居住地址：__________省__________市__________区/县__________街道/乡镇__________门牌号

就诊科室：□口腔内科□口腔颌面外科□正畸科□牙周科□种植科□儿童口腔科□口腔修复科□口腔黏膜科□其他__________

接诊医师姓名：__________门诊号/住院号：__________病案号：__________

1.2就诊与检查申请信息

主诉：__________

现病史（与本次检查相关的症状、病程、既往诊疗史）：__________

临床初步诊断：__________

拟行诊疗方案：__________

本次申请放射检查类型（可多选）：□根尖片□咬合片□曲面体层片（全景片）□头颅侧位片□头颅正位片□颞下颌关节开/闭口位片□唾液腺造影片□锥形束计算机断层扫描（CBCT）□多层螺旋牙科CT□其他__________

检查部位（精准标注