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健康管理服务知情同意书

【甲方（服务提供方）信息确认】

机构名称：___________________________

统一社会信用代码：___________________________

资质备案编号：□《医疗机构执业许可证》编号___________□《健康管理服务机构备案凭证》编号___________

办公地址：___________________________

服务监督电话：___________________________

【乙方（服务接受方/委托人）信息确认】

姓名：___________性别：___________年龄：___________身份证号：___________________________

联系电话：___________________________紧急联系人姓名：___________紧急联系人电话：___________________________

常住地址：___________________________

既往重要病史说明（可附页）：___________________________

过敏史说明：___________________________

乙方确认：以上填写信息全部真实有效，无隐瞒、遗漏情况，若因信息虚假、遗漏导致的全部后果由乙方自行承担。

一、服务内容告知

甲方提供的所有健康管理服务均符