高危药品使用评估表.docxVIP

高危药品使用评估表

一、基本信息栏

评估维度

内容填写要求

填写结果

评估对象

具体药品通用名（禁止使用商品名）、药品规格、生产批号、有效期、药品存储位置

评估周期

□单次使用评估□月度常规评估□季度专项评估□年度全面评估□不良事件后回溯评估

评估时间：年月日

评估人员

临床医师（开具医嘱）、药师（处方审核）、护理人员（执行给药）、药学部质控专员

人员签字：

适用科室

本次评估覆盖的临床科室（如ICU、心内科、肿瘤科、儿科、急诊科、麻醉科等）

患者基础信息

（单次使用评估填写）姓名、性别、年龄、体重、肝肾功能、过敏史、基础疾病诊断

二、高危药品分级分类符合性评估

本部分依据《中国药学会医院药学专业委员会高危药品分级管理策略及推荐目录（2021版）》设定，共分A、B、C三级，评估结果需与目录一一对应，不得自行调整分级。

分级

类别范围

匹配性评估（是/否）

不符说明

A级

1.静脉用肾上腺素受体激动剂（肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、间羟胺、多巴胺、多巴酚丁胺）

2.静脉用肾上腺素受体拮抗剂（艾司洛尔、酚妥拉明、硝普钠、乌拉地尔）

3.高浓度电解质制剂（10%氯化钾注射液、10%氯化钠注射液、25%硫酸镁注射液、葡萄糖酸钙注射液≥10%浓度）

4.静脉用强心药（去乙酰毛花苷、地高辛注射液）

5.静脉用抗心律失常药（胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮）

6.胰岛素类（