长期护理保险试点效果与老年人需求调查问卷.docxVIP

长期护理保险试点效果与老年人需求调查问卷

一、受访者基本信息

1.您的年龄区间：

□60-64岁□65-69岁□70-74岁□75-79岁□80岁及以上

2.您的性别：

□男□女

3.您的户籍性质：

□本地城镇户籍□本地农村户籍□外地城镇户籍□外地农村户籍

4.您参加的基本医疗保险类型：

□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□未参加基本医疗保险

5.您是否已参加本地长期护理保险（以下简称长护险）：

□已参保□未参保，本地已开展长护险试点□未参保，本地未开展长护险试点□不清楚自己是否参保

6.您当前的居住方式：

□独居□仅与配偶共同居住□与子女/其他直系亲属共同居住□居住在公办养老机构□居住在民办养老机构□居住在护理院

7.根据国家《长期护理失能等级评估标准（试行）》，您当前的失能等级为：

□未失能（日常生活活动能力评分≥100分，完全自理）□轻度失能（日常生活活动能力评分60-99分，部分自理）□中度失能（日常生活活动能力评分40-59分，大部分依赖）□重度失能I级（日常生活活动能力评分20-39分，重度依赖）□重度失能II级（日常生活活动能力评分20分，完全依赖）

8.您是否存在认知障碍（含阿尔茨海默病、血管性痴呆等）：

□无认知障碍□轻度认知障碍