脊髓手术知情同意书.docx

脊髓手术知情同意书

一、病情与诊断确认

患者姓名：________性别：____年龄：____住院号：________科别：脊柱外科/神经外科床号：____

经完善影像学检查（X线、CT、MRI等）、实验室检查及体格检查，术前明确诊断为：

□颈椎病变：____节段脊髓型颈椎病/神经根型颈椎病/颈椎后纵韧带骨化症/颈椎骨折脱位伴脊髓损伤

□胸椎病变：____节段胸椎黄韧带骨化症/胸椎椎管狭窄症/胸椎骨折伴脊髓损伤/胸椎脊髓肿瘤

□腰椎病变：____节段腰椎管狭窄症/腰椎间盘突出症伴脊髓/神经根压迫/腰椎骨折伴脊髓损伤/腰椎管内肿瘤

□其他：___________________