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导管滑脱风险评估表

适用范围：各级各类医疗机构住院留置导管患者，包括急诊、病房、ICU、手术室、门诊手术留观患者；评估时机：患者留置导管后2小时内完成首次评估，高危患者每班评估1次，中危患者每日评估1次，低危患者每3日评估1次，导管类型变更、患者病情变化、发生导管滑脱事件后立即重新评估。

一、患者基本信息

项目

内容

填写说明

姓名

与身份证信息一致

性别

□男□女

勾选对应选项

年龄

按周岁填写，新生儿填写月龄

住院号

匹配医院HIS系统唯一编号

科室

填写当前所在科室，如“神经内科ICU”“普外科一病区”

床号

填写实际床位号，如“12床”

诊断

填写主要诊断及与留置导管相关的次要诊断

留置导管类型

可多选：□中心静脉导管（CVC）□经外周置入中心静脉导管（PICC）□动脉导管□胸腔闭式引流管□腹腔引流管□脑室引流管□硬膜外引流管□皮下引流管□胃管（鼻胃管/鼻肠管）□尿管（普通尿管/导尿管支架）□气管插管（经口/经鼻）□气管切开套管□胆道引流管（T管/PTCD管）□肾造瘘管□盆腔引流管□其他

注明其他导管的具体名称，如“胰管引流管”“术后镇痛泵导管”

留置时间

精确到分钟，格式为“YYYY-MM-DDHH:MM”

留置部位

详细标注，如“右颈内静脉”“左胸腔腋中线第6肋间”

评估时间

精确到分钟，格式为“YYYY-MM-DDHH:MM”

评估