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妇科医疗质量安全考核细则

一、考核组织与适用范围

本细则适用于各级开展妇科诊疗服务的医疗机构内，所有从事妇科临床、医技、护理、后勤保障的在岗工作人员。医疗机构成立妇科医疗质量安全考核工作组，由医务部、质控科、感控科、护理部、药学部、妇科科室主任、护士长共同组成，明确工作组权责，每月开展专项抽查考核，每季度开展全面覆盖考核，年度汇总考核成绩。考核总分为100分，设定加分项最高5分，考核成绩85分及以上为合格，低于85分为不合格。

二、核心医疗制度落实考核（总分15分）

1.首诊负责制度（2分）：首诊医师须完成接诊、诊疗、全流程管理，8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录，转诊须完成书面交接。考核标准：推诿患者扣2分；首次病程记录超时完成扣1分，内容不完整扣0.5分；转诊无交接记录扣1分。

2.三级查房制度（4分）：主治医师每周至少开展3次全科查房，副主任/主任医师每周至少开展2次查房；新入院患者48小时内须有上级医师查房记录，术后患者3天内须有主治及以上医师查房；查房记录须包含病情分析、诊疗调整意见、下一步方案。考核标准：缺1次上级医师查房记录扣1分；查房记录无核心内容扣0.5分/次；新入院患者48小时未完成上级查房扣2分；术后3天无上级查房扣1分/次。

3.术前讨论与死亡病例讨论制度（3分）：所有二级及以上手术须开展术前讨论，四级手术、疑难手术、新开展手术须开展全科术前讨