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医院医保合规自查自纠执行清单总结2026

一、清单总览

1核心检查项：100条，覆盖六大领域，每条含检查要点、判断标准、风险等级（高/中/低）

1责任分工：明确院级、职能部门、临床科室三级责任主体

1推进周期：30天，分5个阶段，含关键节点与交付成果

1适用范围：二级及以上医疗机构，基层医疗机构可适当简化

二、100条核心检查项（六大领域）

（一）组织架构与制度建设（15条）

序号

检查要点

判断标准

风险等级

自查方法

1

医保管理委员会设置

成立由院长任组长的医保服务管理委员会，每月至少召开1次会议

高

查阅会议纪要、组织架构文件

2

医保管理部门独立性

设立独立医保科，配备专职人员（≥500床医院≥5人）

高

核查部门设置文件、人员配置表

3

三级管理网络

建立院级统筹、科室督导、临床落实三级管理体系

高

查阅管理文件、科室医保员名单

4

医保联络员制度

各科室设医保分管主任+医保联络员，明确职责

高

查阅聘任文件、职责说明书

5

核心内控制度

制定《医保基金使用内部控制管理办法》，覆盖全流程

高

查阅制度文本、审批记录

6

培训制度

建立分层分类培训机制，年度培训≥4次

中

查阅培训计划、签到表、课件

7

处方审核制度

建立事前审核、事中监控、事后点评三级审核机制

高

查阅审核流程文件、点评记录

8

收费管理制度

明确收费规范，杜绝超标准、重复、分解收费

高

查阅价格目录、