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纵隔气肿（外伤性）病历模版

入院记录

姓名：

性别：

年龄：

民族：

婚姻状况：

职业：

籍贯：

现住址：

联系电话：

入院日期：年月日时分

记录日期：年月日时分

病史陈述者：患者本人/家属/陪同人员

陈述可靠性：可靠/基本可靠/不可靠

受伤时间：年月日时分

受伤地点：

致伤原因：暴力撞击伤/高处坠落伤/锐器刺伤/挤压伤/爆炸冲击伤/医源性损伤（内镜操作/中心静脉置管/手术）/其他

主诉

外伤后胸痛、胸闷、呼吸困难XX小时，伴/不伴颈部皮下气肿、声音嘶哑、吞咽困难。

现病史

患者于XX小时前因具体受伤机制（如被机动车撞击胸部、从3米高处坠落左侧胸部着地、被锐器刺伤胸骨上窝、接受胃镜检查时出现剧烈呛咳）受伤，伤后立即出现胸骨后疼痛，疼痛性质为锐痛/闷胀痛，VAS疼痛评分分，疼痛向肩背部、颈部放射，深呼吸、咳嗽、体位变动时疼痛明显加重，静息时稍有缓解。随即出现胸闷、气促，初始活动后加重，休息后可缓解，XX小时内胸闷症状进行性加重，静息状态下即感呼吸困难，呼吸频率次/分，伴端坐呼吸、烦躁不安、口唇发绀。伤后XX分钟/小时患者自行/被他人发现颈部、前胸部皮肤肿胀，按压有握雪感，伴颈部发胀、吞咽梗阻感，发声时声音嘶哑，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰/痰中带血，无大量咯血，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无腹痛、腹胀，无肢体感觉运动障碍，无大小便失禁。

受伤后患者立即