纵隔肿瘤（神经源性）病历模版.docxVIP

纵隔肿瘤（神经源性）病历模版

入院记录

一般情况

姓名：

性别：

年龄：

民族：

籍贯：

职业：

婚姻状况：

身份证号：

家庭住址：

联系电话：

入院日期：年月日时

记录日期：年月日时

病史陈述者：患者本人/家属（注明与患者关系）

可靠程度：可靠/基本可靠/不可靠

主诉

[示例：体检发现纵隔占位X天/胸痛伴右上肢麻木X周/咳嗽、胸闷X月余]

现病史

患者于X天/周/月前无明显诱因出现[具体首发症状，如后背部隐痛，程度轻，可耐受，未予特殊处理；或无任何不适，于单位体检行胸部X线检查时发现右后纵隔占位性病变]。后症状逐渐加重/无明显变化，[伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血，有无胸闷、胸痛、呼吸困难，有无声音嘶哑、吞咽困难，有无Horner综合征表现（患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗），有无上肢麻木、疼痛、肌力下降，有无头痛、头晕、视物模糊，有无发热、乏力、体重下降]。遂于[医院名称]就诊，行胸部CT检查提示：[CT结果摘录，如后纵隔脊柱旁沟类圆形软组织密度影，大小约Xcm×Xcm×Xcm，边界清晰，密度均匀，邻近椎间孔未见明显扩大，考虑神经源性肿瘤可能]。为求进一步诊治来我院，门诊以“纵隔占位：神经源性肿瘤？”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重近期无明显下降/较前下降Xkg。

既往史

既往[高血压/糖尿病/冠心病]病史X年，规律服用[药